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武漢pos機(jī)地推
長江日報(bào)大武漢客戶端12月29日訊（記者胡瓊之）日前，長江日報(bào)記者從武漢市醫(yī)保局獲悉，武漢將在緊密銜接我市基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，按照“一城一策”的定制原則，由醫(yī)保部門指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，推出武漢唯一由政府部門指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即“惠民?！保?。目前，相關(guān)工作正在加速推進(jìn)中。
近兩年席卷全國的現(xiàn)象級保險(xiǎn)“惠民?！北还俜蕉x為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)的顯著特點(diǎn)就是由政府指導(dǎo)，商保公司主辦，市場化運(yùn)作，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為保障對象，自愿參保，不限既往病種，待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策緊密銜接，對醫(yī)保目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療費(fèi)用形成梯次減負(fù)作用，最大程度防止參保人因病返貧致貧。
“惠民?！表?xiàng)目明確由政府部門全程指導(dǎo)
“‘惠民?！杆僭谌珖榈亻_花，并受到空前的關(guān)注，和政府部門的指導(dǎo)息息相關(guān)”，相關(guān)研究顯示，從去年到今年全國各地推出的惠民保產(chǎn)品中，由地方醫(yī)保部門指導(dǎo)的占51.9%，其他政府部門指導(dǎo)的占19.3%，還有28.9%是政府未明確參與指導(dǎo)的項(xiàng)目；且2021年推出的“惠民?！碑a(chǎn)品中，政府部門指導(dǎo)的比例顯著上升，“新一輪‘惠民?！c其他商業(yè)保險(xiǎn)最大區(qū)別在于政府參與”。
據(jù)介紹，2021年各城市推出的“惠民?！碑a(chǎn)品中，將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。我市多家保險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“返貧致貧”的更多因素來自于醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用。越來越多的“惠民?！碑a(chǎn)品愿意保障醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用，在于政府部門的政策支持。該負(fù)責(zé)人坦言，“如果醫(yī)保部門不指導(dǎo)、不支持的話，商業(yè)保險(xiǎn)公司是不敢做醫(yī)保外的自費(fèi)保障的”。據(jù)悉，我市明確基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測算和保障方案制定。
其次，“要實(shí)現(xiàn)‘惠民?！a(chǎn)品的可持續(xù)經(jīng)營，參保率不宜過低。”實(shí)踐證明，政府部門在“惠民?！表?xiàng)目上的指導(dǎo)支持力度以及共保模式等，對參保率起著關(guān)鍵性作用。充分發(fā)揮相關(guān)政府部門的指導(dǎo)，結(jié)合保險(xiǎn)公司強(qiáng)大的地推能力，可以有效提升“惠民?！表?xiàng)目的參保率。
昨日，有業(yè)內(nèi)人士呼吁：“除了在相關(guān)數(shù)據(jù)共享上予以支持，政府部門還應(yīng)在設(shè)計(jì)、運(yùn)營、監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用”。該人士認(rèn)為，在項(xiàng)目設(shè)計(jì)期，由政府部門提供有效數(shù)據(jù)，由保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)測算，在堅(jiān)持保本微利和風(fēng)險(xiǎn)可控的基礎(chǔ)上，精算定價(jià)。在項(xiàng)目運(yùn)營期建立產(chǎn)品回溯機(jī)制，及時(shí)根據(jù)參保和理賠情況，相應(yīng)調(diào)整方案。此外，還應(yīng)建立監(jiān)督機(jī)制和費(fèi)用公示機(jī)制，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)參保人合法權(quán)益，“真正實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目長期、均衡的可持續(xù)發(fā)展”。
大型商業(yè)保險(xiǎn)公司組成“共保體”承保
我市明確惠民保項(xiàng)目由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦，承保機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。將指導(dǎo)符合銀保監(jiān)部門資質(zhì)相關(guān)規(guī)定的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照商業(yè)規(guī)則，達(dá)成合作意向，形成相對穩(wěn)定的共保體。
據(jù)悉，共保保險(xiǎn)類似于協(xié)作型聯(lián)營，或合同型聯(lián)營，是一種松散的、通過共保協(xié)議來約定各方的責(zé)權(quán)利、繼而共同營運(yùn)的經(jīng)營模式。武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，從相關(guān)城市運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)看，共保保險(xiǎn)是城市惠民保一種比較理想的承保方式，“一方面可以匯聚多方力量，包括整合線上、線下、院內(nèi)、院外的醫(yī)藥、醫(yī)療和渠道資源，為投保人提供足夠保障，另一方面能夠分散風(fēng)險(xiǎn)，提升參保率?！?/p>
目前，我市十余家保險(xiǎn)公司初步達(dá)成了“共保體”組建意向。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將建立準(zhǔn)入退出機(jī)制，形成“共保體”，聯(lián)合作為我市“惠民?！背修k機(jī)構(gòu)，共保體將按照武漢市政府出臺的指導(dǎo)意見，設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、選擇運(yùn)行平臺；并在行業(yè)監(jiān)管部門的監(jiān)管下，開展產(chǎn)品運(yùn)營。
保障水平將優(yōu)于同類城市起步
據(jù)介紹，我市“惠民保”除保障醫(yī)保目錄內(nèi)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用支出和特殊藥品支出外，重點(diǎn)將根據(jù)籌資水平適當(dāng)保障醫(yī)療目錄外醫(yī)療費(fèi)用支出。
“先期將按不低于其他副省級及以上城市的保障水平起步”，籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營成本之外，主要用于參保人員的待遇保障，體現(xiàn)對重特大疾病賠付傾斜。按照保本微利原則，要求共保體在產(chǎn)品方案中要明確限定利潤，結(jié)余流轉(zhuǎn)，以3年為周期，在項(xiàng)目良性運(yùn)行、結(jié)余較多的前提下，逐步擴(kuò)大自費(fèi)項(xiàng)目保障范圍，提高特藥報(bào)銷品種及比例，進(jìn)一步提升服務(wù)能力。
此外，為確保我市“惠民保”項(xiàng)目順利實(shí)施，我市將推動建立共保體統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)平臺、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程、統(tǒng)一結(jié)算賠付模式。指導(dǎo)共保體優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，合理分擔(dān)賠付責(zé)任，切實(shí)踐行服務(wù)承諾和保障承諾。推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提高理賠服務(wù)效率，提升參保人員體驗(yàn)。此外，對在武漢市研發(fā)或創(chuàng)新類藥品，同等條件下優(yōu)先進(jìn)入“惠民?！蹦夸洠Φ胤疆a(chǎn)業(yè)發(fā)展。
溫馨提示———
當(dāng)前，“惠民保”業(yè)務(wù)可提升居民保障水平這一顯著特征，已被多數(shù)消費(fèi)者所肯定。但在具體保障范圍等方面，部分參保人對“惠民?！比杂胁簧僬`讀。
“惠民保”作為一款補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決參保人員個人負(fù)擔(dān)的住院和門診發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，在報(bào)銷范圍、免賠額等方面都有一定的門檻要求。
依據(jù)一些城市的經(jīng)驗(yàn)看，參保人在投?！盎菝癖！扒?，一定要充分了解惠民保險(xiǎn)在既往病癥、免賠額、理賠范圍等方面的具體要求。
對于“惠民?！贝嬖诘摹暗捅ＹM(fèi)”——不提年齡梯度，“百萬保障”——不提免賠額度，“政府指導(dǎo)”——不提政府部門，“多家承?！薄惶峁久Q等共性問題，也希望參保人仔細(xì)鑒別，根據(jù)自身情況合理選擇。
【編輯：余麗娜】
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